วิธีเรียกเก็บเงิน Medicare ในฐานะผู้จ่ายรายที่สอง

เมื่อผู้ป่วยมี Medicare และมีประกันอื่นที่ต้องรับผิดชอบก่อน ผู้เรียกเก็บเงินต้องทำตามลำดับให้ถูกต้อง คือ ตรวจสอบประกันอื่นของผู้ป่วย ส่งเคลมให้ผู้จ่ายรายแรกก่อน แล้วจึงส่งเคลมให้ Medicare พร้อมเอกสารที่จำเป็น Medicare Secondary Payer (MSP) หมายถึงสถานการณ์ที่มีผู้จ่ายรายอื่นต้องรับผิดชอบก่อน Medicare และผู้ที่เรียกเก็บเงินมีหน้าที่ตรวจสอบลำดับการจ่ายนี้ (CMS: Medicare Secondary Payer)

บทความนี้เน้นขั้นตอนของ Original Medicare (Part A และ Part B) หากผู้ป่วยอยู่ในแผน Medicare Advantage หรือแผนอื่น ควรตรวจสอบขั้นตอนเรียกเก็บเงินของแผนนั้นโดยตรง

MSP คืออะไร และ Medicare เป็นผู้จ่ายรายที่สองเมื่อใด

MSP คือสถานการณ์ที่มีบริษัทประกันหรือหน่วยงานอื่นมีหน้าที่จ่ายก่อน Medicare ผู้ให้บริการที่ส่งเคลมจึงต้องยืนยันก่อนว่าใครเป็นผู้จ่ายรายแรก ไม่ใช่ส่งเคลมให้ Medicare เป็นรายแรกโดยอัตโนมัติ (CMS)

จากมุมของผู้ป่วย ผู้จ่ายรายแรกคือผู้ที่จ่ายค่ารักษาก่อน ส่วนผู้จ่ายรายที่สองอาจจ่ายส่วนที่เหลือตามสิทธิ์และเงื่อนไขของตน นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจยังต้องรับผิดชอบยอดคงเหลือบางส่วน (Medicare.gov)

ข้อควรระวัง: การที่ผู้ป่วยมีประกันอื่นไม่ได้หมายความว่า Medicare เป็นผู้จ่ายรายที่สองเสมอไป ลำดับการจ่ายขึ้นกับหลายปัจจัย เช่น อายุ ความพิการ โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESRD) สถานะการจ้างงาน และประเภทประกัน จึงต้องตรวจสอบเป็นรายกรณีกับแหล่งข้อมูลทางการ

ขั้นที่ 1 ตรวจสอบสิทธิ์ประกันอื่นของผู้ป่วย

ผู้ให้บริการต้องสอบถามผู้ป่วยเกี่ยวกับความคุ้มครองอื่นที่อาจมี ได้แก่ ประกันที่มาจากการจ้างงานของผู้ป่วยเองหรือของคู่สมรสหรือสมาชิกครอบครัว ประกันอุบัติเหตุจากการทำงาน ประกันรถยนต์ และประกันความรับผิด สำหรับ Part B ควรตรวจสอบข้อมูลนี้ ณ เวลารับบริการ (CMS: Your Billing Responsibilities)

หัวข้อที่ต้องถาม	สิ่งที่ควรสอบถามผู้ป่วย	เหตุผล
ประกันจากนายจ้าง	ผู้ป่วยหรือคู่สมรส/ครอบครัวมีประกันจากการจ้างงานหรือไม่	อาจเป็นผู้จ่ายที่ต้องถูกเรียกเก็บก่อน
ประกันอุบัติเหตุจากการทำงาน	อาการหรือการรักษานี้เกี่ยวกับงานหรือไม่	ต้องระบุผู้จ่ายที่เกี่ยวข้องให้ถูกต้อง
ประกันรถยนต์	การรักษานี้เกี่ยวกับอุบัติเหตุทางรถยนต์หรือไม่	อาจมีผู้จ่ายอื่นรับผิดชอบก่อน
ประกันความรับผิด	มีฝ่ายอื่นที่ต้องรับผิดชอบค่ารักษาหรือไม่	ป้องกันการส่งเคลมผิดลำดับ

ขั้นที่ 2 ส่งเคลมให้ผู้จ่ายรายแรกก่อน

เมื่อ Medicare เป็นผู้จ่ายรายที่สอง ให้ส่งเคลมให้ผู้จ่ายรายแรกพิจารณาก่อน หากผู้จ่ายรายแรกไม่จ่ายเต็มจำนวน จึงส่งเคลมให้ Medicare ได้ทั้งแบบกระดาษหรืออิเล็กทรอนิกส์ (FCSO: MSP billing)

• ยอดเรียกเก็บ: ยอดที่ส่งให้ Medicare ต้องเท่ากับยอดที่เรียกเก็บจากผู้จ่ายรายแรก การส่งเฉพาะยอดคงเหลือที่ผู้จ่ายรายแรกไม่ได้จ่ายไม่ตรงกับแนวทางของ FCSO
• ผู้จ่ายรายแรกหลายราย: หากมีผู้จ่ายรายแรกมากกว่าหนึ่งราย อาจต้องแนบ EOB ของแต่ละราย

ขั้นที่ 3 เตรียมเอกสารแจ้งผลการจ่าย (EOB)

EOB (Explanation of Benefits) คือเอกสารแจ้งผลการพิจารณาและการจ่ายจากผู้จ่ายรายแรก สำหรับเคลมกระดาษแบบ CMS-1500 ต้องระบุชื่อผู้จ่ายรายแรกและเลขกรมธรรม์ และแนบสำเนา EOB (FCSO) EOB ควรมีข้อมูลต่อไปนี้

• ชื่อและที่อยู่ของบริษัทประกัน
• ชื่อผู้เอาประกันและเลขกรมธรรม์
• ชื่อผู้ให้บริการ
• ค่าบริการรายรายการ
• คำอธิบายรหัสปฏิเสธหรือรหัสการจ่าย
• วันที่ให้บริการ

ตัวอย่างสถานการณ์สมมติ: หากผู้จ่ายรายแรกจ่ายบางรายการและปฏิเสธบางรายการ ให้เก็บ EOB ที่แสดงผลการพิจารณาของทุกรายการไว้แนบกับเคลมที่ส่งให้ Medicare ถ้าผู้จ่ายรายแรกระบุว่าไม่ครอบคลุมบริการใด EOB ที่มีคำอธิบายรหัสนั้นก็ต้องอยู่ในชุดเอกสารเช่นกัน

โปรดทราบ: การมี EOB ครบถ้วนไม่ได้รับประกันว่า Medicare จะจ่ายส่วนที่เหลือทั้งหมด การจ่ายขึ้นกับการพิจารณาของ Medicare

เปรียบเทียบการส่งเคลม Part A และ Part B

หัวข้อเปรียบเทียบ	Part B (ผู้ให้บริการ)	Part A (สถาบัน)
วิธีใส่ข้อมูล MSP	ระบุชื่อผู้จ่ายรายแรกและเลขกรมธรรม์ในแบบฟอร์ม	ส่งข้อมูล MSP ผ่านรหัสเงื่อนไขและรหัสเหตุการณ์
เส้นทางอิเล็กทรอนิกส์	กรอกข้อมูลที่จำเป็นตามที่ระบบประมวลผลกำหนด	837I หรือ FISS/DDE
เส้นทางกระดาษ	แบบฟอร์ม CMS-1500	CMS-1450 (UB-04) เมื่อเข้าเงื่อนไข
เอกสารแนบ	สำเนา EOB ของผู้จ่ายรายแรก	RA หรือ EOB ของผู้จ่ายรายแรกในแบบกระดาษ

สำหรับ Part B ส่วนที่เป็นเคลมอิเล็กทรอนิกส์ต้องกรอกข้อมูลผู้จ่ายรายแรกให้ครบตามที่ระบบกำหนด โดยดูรายละเอียดจากคู่มือของหน่วยงานที่ประมวลผลเคลม (CMS, FCSO) ส่วน Part A ดูเส้นทางและข้อมูลที่ต้องส่งได้จาก ตารางอ้างอิงด่วนของ FCSO

ขั้นที่ 4 ตรวจสอบใบแจ้งการโอนเงิน (Remittance Advice) และเรียกเก็บจากผู้ป่วย

หลัง Medicare ประมวลผลเคลมในฐานะผู้จ่ายรายที่สอง ยอดที่สามารถเรียกเก็บจากผู้ป่วยได้จะระบุไว้ในใบแจ้งการโอนเงิน (Remittance Advice หรือ RA) (CMS: MLN) ผู้ป่วยอาจต้องรับผิดชอบยอดคงเหลือบางส่วน (Medicare.gov)

• เทียบยอดที่ Medicare จ่ายกับ EOB ของผู้จ่ายรายแรก
• ตรวจว่ายอดที่ระบุให้เรียกเก็บจากผู้ป่วยตรงกับ RA
• หากการจ่ายไม่ตรงที่คาด ให้ตรวจข้อมูลผู้จ่ายรายแรก เอกสารแนบ และช่องทางที่ส่งเคลม แล้วสอบถามหน่วยงานที่ประมวลผลเคลม

เมื่อผู้จ่ายรายแรกจ่ายช้า: การจ่ายแบบมีเงื่อนไข

หากผู้จ่ายอื่นมีความรับผิดชอบ แต่ไม่คาดว่าจะจ่ายโดยเร็วภายใน 120 วัน และผ่านไป 120 วันแล้วจริง สามารถขอให้ Medicare จ่ายแบบมีเงื่อนไขได้ ยอดที่ Medicare จ่ายอาจถูกเรียกคืนในภายหลังเมื่อผู้จ่ายรายแรกจ่ายจริง (FCSO: Conditional payment)

คำเตือน: 120 วันเป็นเกณฑ์ของการขอการจ่ายแบบมีเงื่อนไขเท่านั้น ไม่ใช่ระยะเวลารอทั่วไปของทุกเคลม MSP และการจ่ายแบบมีเงื่อนไขต้องแยกจากการส่งเคลมรายที่สองตามปกติ

ข้อยกเว้น: เคลมที่เกี่ยวกับอุบัติเหตุหรืออุบัติเหตุจากการทำงานต้องส่งให้ผู้จ่ายที่เกี่ยวข้องก่อน และกรณีที่ประกันกลุ่มของนายจ้างเป็นผู้จ่ายหลัก ก็ต้องเรียกเก็บจากผู้จ่ายนั้นก่อนเช่นกัน

กำหนดเวลาส่งเคลมและข้อผิดพลาดที่ควรเลี่ยง

เคลม MSP ใช้กฎการส่งเคลมภายในเวลาที่กำหนดตามปกติของ Medicare และการระบุข้อมูลประกันผิดไม่ใช่เหตุผลที่ขอขยายเวลาส่งเคลมได้ (FCSO) ควรตรวจกำหนดเวลาปัจจุบันจากหน่วยงาน Medicare ที่ท่านส่งเคลมให้

ข้อผิดพลาดที่ควรเลี่ยง ซึ่งสรุปจากข้อกำหนดข้างต้น:

• ไม่ตรวจสอบประกันอื่นของผู้ป่วยก่อนส่งเคลม
• ส่งให้ Medicare เฉพาะยอดคงเหลือ แทนที่จะส่งยอดเท่ากับที่เรียกเก็บจากผู้จ่ายรายแรก
• ลืมแนบ EOB
• ใส่ข้อมูลผู้จ่ายรายแรกไม่ครบ
• ใช้ช่องทางผิดระหว่าง Part A กับ Part B

เช็กลิสต์ก่อนส่งเคลม

• ยืนยันลำดับการจ่ายและตรวจประกันอื่น ณ เวลารับบริการแล้ว
• ส่งเคลมให้ผู้จ่ายรายแรกและได้รับผลการพิจารณาแล้ว
• ยอดที่ส่งให้ Medicare เท่ากับยอดที่เรียกเก็บจากผู้จ่ายรายแรก
• EOB ครบทุกรายการที่จำเป็น และแนบ EOB ของทุกผู้จ่ายรายแรก
• ข้อมูลผู้จ่ายรายแรกครบ และเลือกช่องทางตรงกับ Part A หรือ Part B
• ส่งภายในกำหนดเวลาตามกฎปกติ

คำถามที่พบบ่อย (FAQ)

ผู้ป่วยมีประกันอื่น Medicare จะเป็นผู้จ่ายรายที่สองเสมอหรือไม่

ไม่เสมอไป ลำดับการจ่ายขึ้นกับหลายปัจจัย เช่น อายุ ความพิการ ESRD สถานะการจ้างงาน และประเภทประกัน ต้องตรวจสอบเป็นรายกรณี

ผู้จ่ายรายแรกปฏิเสธการจ่าย ต้องทำอย่างไร

เก็บ EOB ที่แสดงการปฏิเสธพร้อมคำอธิบายรหัสไว้แนบกับเคลมที่ส่งให้ Medicare โดยผลการจ่ายขึ้นกับการพิจารณาของ Medicare ไม่มีการรับประกันว่าจะจ่าย

ส่งเฉพาะยอดคงเหลือให้ Medicare ได้หรือไม่

ไม่ตรงกับแนวทางของ FCSO ยอดที่ส่งให้ Medicare ต้องเท่ากับยอดที่เรียกเก็บจากผู้จ่ายรายแรก

ผู้ป่วยอยู่ใน Medicare Advantage ใช้ขั้นตอนเดียวกันหรือไม่

บทความนี้เน้น Original Medicare จึงควรตรวจสอบขั้นตอนเรียกเก็บเงินของแผนนั้นโดยตรง

ผู้ป่วยเปลี่ยนประกันระหว่างการรักษา ต้องแจ้งใคร

ให้ดูช่องทางติดต่อที่ Medicare.gov ระบุไว้สำหรับกรณีข้อมูลประกันเปลี่ยน (Medicare.gov)

เข้าร่วมชุมชนของเรา